京順公司存在違規(guī)指揮、違規(guī)操作等問題。雖然已經(jīng)制定了施工方案，但2017年進(jìn)行的3次管束清洗作業(yè)，未將洗滌劑倒入配酸罐中混和后再用泵循環(huán)進(jìn)入清洗槽，而是直接將洗滌劑倒入清洗槽水中。當(dāng)日，清洗劑鹽酸含量27.482%，與施工方案中的藥劑成分不相符；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人違章指揮操作，將清洗劑直接倒入管束，造成事故。

第二，京順公司沒有履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)法定代表人未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)管理長(zhǎng)期疏于管理；安全生產(chǎn)管理人員未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不進(jìn)行安全監(jiān)督，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正企業(yè)違章指揮、違反施工方案的行為；安全教育流于形式，未制定員工安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，企業(yè)員工不熟悉操作規(guī)程，缺乏安全生產(chǎn)和應(yīng)急救援基本知識(shí)，未有效研判和發(fā)現(xiàn)管束清洗作業(yè)中硫化氫中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

大連西太公司對(duì)承包人施工作業(yè)的監(jiān)督管理存在漏洞。2017京順公司進(jìn)行的3次清管作業(yè)均未達(dá)到施工計(jì)劃要求，大連西太公司未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。11月18日，京順公司清管作業(yè)前，運(yùn)行三部對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢測(cè)，但運(yùn)行過程中，設(shè)備部和運(yùn)行三部均未對(duì)作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正京順公司施工方案的違規(guī)行為。大連換熱器清洗

大連西太公司檢維修作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)。除緊急情況外，公司要求各單位于周六、周日禁止施工作業(yè)。但設(shè)備部門仍批準(zhǔn)了11月18日的作業(yè)計(jì)劃(包括換熱器管束清洗作業(yè)計(jì)劃)，而運(yùn)營(yíng)三部仍未得到公司安全環(huán)保部門的批準(zhǔn)就組織施工。

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