不是將清洗劑倒入混酸罐中混合，而是通過泵將清洗劑循環(huán)到清洗罐中，清洗劑直接倒入清洗罐的水中。事故當(dāng)天使用的清洗劑鹽酸含量為27.482%，不符合施工方案中的藥物組合物要求；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人違規(guī)責(zé)令操作人員將清洗劑直接倒在管束上，導(dǎo)致事故發(fā)生。企業(yè)法定代表人沒有嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，長期忽視企業(yè)安全生產(chǎn)管理；

大連換熱器清洗

安全生產(chǎn)管理人員未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)督，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場作業(yè)人員違章和違反施工計(jì)劃的行為；安全培訓(xùn)教育流于形式，沒有制定員工教育培訓(xùn)計(jì)劃。企業(yè)員工不熟悉操作規(guī)程，不掌握安全生產(chǎn)和應(yīng)急救援的基本知識，未能有效研究和發(fā)現(xiàn)管束清洗過程中硫化氫中毒的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行的三次管束清洗作業(yè)不符合施工方案要求，大連西泰公司未能及時發(fā)現(xiàn)。

11月18日，公司管束清洗作業(yè)前，第三作業(yè)部對施工現(xiàn)場進(jìn)行了檢查，但在作業(yè)過程中，設(shè)備部和第三作業(yè)部均未對作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正京順公司違反施工計(jì)劃的行為。公司要求除周六和周日的緊急維修作業(yè)外，所有單位不得進(jìn)行施工作業(yè)。但設(shè)備部仍于11月18日批準(zhǔn)了《作業(yè)計(jì)劃》(其中包括換熱器管束清洗作業(yè))，作業(yè)三部仍在未經(jīng)公司安全環(huán)保部審批簽字的情況下組織施工作業(yè)。